^Powrót do góry

TEL. 884 35 35 35 - 22 299 52 42

ul. Wojska Polskiego 34 lok. 1, 05-091 Ząbki
www.ubezpieczeniazabki.com.pl
biuro@ubezpieczeniazabki.com.pl

Komunikacyjne OC/AC/NW

Formularz ubezpieczenia komunikacyjnego OC/AC/NW

Dane kontaktowe

Imię i nazwisko*:   

E-mail*:   

Telefon*:   

Jedno z pól (E-mail, Telefon) może pozostać puste.

Informacje ogólne

Marka pojazdu*:   

Model pojazdu*:   

Rok produkcji pojazdu*:   
Moc silnika [kW/KM]*:

Pojemność silnika [dm3]*:   

Rodzaj silnika*:
Benzyna Diesel
Przebieg auta [km]*:

Rodzaj nadwozia*:



Hatchback Sedan Combi
inny(jaki?)
Data rejestracji pojazdu*:
Pochodzenie*:
Krajowy Import
Dodatkowe informacje:   

Informacje o właścicielu

Data urodzenia*:   
Kod pocztowy*:   

Płeć*:   
Kobieta Mężczyzna
Data uzyskania prawa jazdy*:   
Zniżki i dotychczasowe ubezpieczenia*:   

Zakład ubezpieczeń z ostatniej polisy*:   
Łączna liczba lat ubezpieczenia OC*:   
Liczba szkód w ostatnim roku*:
Liczba szkód w ostatnich 5 latach*:
Współwłaściciel*:
Tak Nie
* pola wymagane

   
Aby wyeliminowć roboty spamujące, poniżej wpisz proszę tekst z obrazka



W przypadku problemów z wypełnieniem formularza prosimy o kontakt mailowy: biuro@ubezpieczeniazabki.com.pl lub telefoniczny na nr 22 229 52 42

Zapraszamy także do naszego biura przy ul. Wojska Polskiego 34 lok. 1 w Ząbkach.

Od poniedziałku do piątku w godz. 9:00 - 18:00.
W sobotę od 9:00 do 13:00.

Zapraszamy też na naszego Facebooka